ГУБЕРНАТОР ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 17 декабря 1998 г. N 552
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ
ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДА
На основании п. 4 постановления Губернатора Ханты-Мансийского
автономного округа от 04.06.98 N 219 "Об учреждении
государственного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа
"Главное бюро государственной службы медико-социальной
экспертизы":
1. Утвердить форму индивидуальной программы реабилитации
инвалида для нуждающихся в реабилитационных мероприятиях
(прилагается).
2. Отменить форму индивидуальной программы реабилитации
инвалида для нуждающихся в реабилитационных мероприятиях,
утвержденную постановлением Главы Администрации Ханты-Мансийского
автономного округа от 16.10.96 N 356 (приложение 2).
Губернатор
автономного округа
А.В.ФИЛИПЕНКО
Приложение
к постановлению
Губернатора
Ханты-Мансийского
автономного округа
от 17 декабря 1998 г. N 552
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДА
Карта N _____ к Акту освидетельствования _____ N _____________
от "___"____________ 199__ г.
Учреждение государственной службы медико-социальной экспертизы
(название) ______________________________ (N _________)
1. Ф.И.О. ____________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Пол ___________ 3. Дата, год рождения _____________________
4. Признан инвалидом: впервые, повторно.
5. Адрес постоянного или временного проживания _______________
__________________________________________________________________
6. Общее образование: неполное среднее, среднее, специальное,
высшее; для детей: общеобразовательная школа (класс _______),
вспомогательная школа (класс ______), обучается на дому, прочее
__________________________________________________________________
7. Профессиональное образование ______________________________
8. Профессия _________________________________________________
9. Специальность _____________________________________________
10. Выполняемая к моменту освидетельствования работа _________
__________________________________________________________________
11. Адрес места работы _______________________________________
12. Социально-бытовой статус _________________________________
13. Социально-экономический статус ___________________________
14. Социально-бытовая характеристика _________________________
__________________________________________________________________
15. Источники доходов: _________________________ руб. в месяц.
16. Группа инвалидности ______________________________________
17. Динамика инвалидности за последние 5 лет (по годам) ______
__________________________________________________________________
18. Очередное переосвидетельствование ________________________
19. Клинический диагноз (шифр) _______________________________
20. Клинический прогноз (подчеркнуть):
1. Сомнительный
2. Неблагоприятный
3. Благоприятный
21. Оценка реабилитационного потенциала:
21.1. Психологический потенциал (подчеркнуть): высокий,
удовлетворительный, низкий.
21.2. Профессионально-трудовой потенциал (подчеркнуть):
сохранен, нарушен.
21.3. Социально-бытовой потенциал (подчеркнуть): не нарушен,
нарушен.
22. Реабилитационный потенциал (подчеркнуть): высокий,
удовлетворительный, низкий.
23. Реабилитационный прогноз (подчеркнуть): благоприятный,
сомнительный, неблагоприятный.
24. Показания к проведению реабилитационных мероприятий:
-----------------------T--------------------T--------------------¬
¦ ¦Подлежит ¦Не подлежит ¦
¦ +---------T----------+---------T----------+
¦ ¦Восстано-¦Компенсац.¦Восстано-¦Компенсац.¦
¦ ¦влен. ¦ ¦влен. ¦ ¦
+----------------------+---------+----------+---------+----------+
¦Способность к: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦самообслуживанию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(степень 1, 2, 3) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---------+----------+---------+----------+
¦передвижению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(ст. 1, 2, 3) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---------+----------+---------+----------+
¦ориентации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(ст. 1, 2, 3) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---------+----------+---------+----------+
¦общению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(ст. 1, 2, 3) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---------+----------+---------+----------+
¦обучению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(ст. 1, 2, 3) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---------+----------+---------+----------+
¦трудовой деятельности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(ст. 1, 2, 3) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---------+----------+---------+----------+
¦контроль за своим ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦поведением ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(ст. 1, 2, 3) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------------+---------+----------+---------+-----------
25. Реабилитационно-экспертное заключение:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
---------------------T-------------------------------------------¬
¦Мероприятия, услуги,¦Медицинская реабилитация ¦
¦технические +-----------T-----------T------T------------+
¦средства ¦Мероприятия¦Исполнитель¦Сроки ¦Отметка о ¦
¦ ¦ ¦ ¦выпол-¦выполнении ¦
¦ ¦ ¦ ¦нения ¦или причине ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦невыполнения¦
+--------------------+-----------+-----------+------+------------+
¦Восстановительная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦терапия: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----------+-----------+------+------------+
¦физические методы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦реабилитации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----------+-----------+------+------------+
¦механические ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦методы реабилитации:¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦- кинезотерапия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦- механотерапия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦- массаж ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦- ЛФК ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----------+-----------+------+------------+
¦- нетрадиционные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦методы лечения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦- водо и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦бальнеотерапия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----------+-----------+------+------------+
¦Реконструктивная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦хирургия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----------+-----------+------+------------+
¦Протезно - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ортопедическая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦помощь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----------+-----------+------+------------+
¦Сан.-кур. лечение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----------+-----------+------+------------+
¦Диспансерное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦наблюдение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----------+-----------+------+------------+
¦Медикаментозная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦терапия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----------+-----------+------+------------+
¦Технические средства¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦медицинской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦реабилитации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----------+-----------+------+------------+
¦Логопедическая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦помощь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------------+-----------+-----------+------+-------------
С содержанием программы медицинской реабилитации согласен
_______________________
(подпись инвалида)
_________________________________
(Ф.И.О.)
---------------------T-------------------------------------------¬
¦Мероприятия, услуги,¦Профессиональный раздел ¦
¦технические +-----------T-----------T------T------------+
¦средства ¦Мероприятия¦Исполнитель¦Сроки ¦Отметка о ¦
¦ ¦ ¦ ¦выпол-¦выполнении ¦
¦ ¦ ¦ ¦нения ¦или причине ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦невыполнения¦
+--------------------+-----------+-----------+------+------------+
¦Профориентация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----------+-----------+------+------------+
¦Обучение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(переобучение) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----------+-----------+------+------------+
¦Содействие в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦трудоустройстве ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----------+-----------+------+------------+
¦Профессионально - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦производственная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦адаптация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----------+-----------+------+------------+
¦Создание специал. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦рабочего места ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------------+-----------+-----------+------+-------------
Характеристика показанных условий труда <*>
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
С содержанием программы профессиональной реабилитации согласен
_______________________
(подпись инвалида)
_________________________________
(Ф.И.О.)
---------------------T-------------------------------------------¬
¦Мероприятия, услуги,¦Социальный раздел ¦
¦технические +-----------T-----------T------T------------+
¦средства ¦Мероприятия¦Исполнитель¦Сроки ¦Отметка о ¦
¦ ¦ ¦ ¦выпол-¦выполнении ¦
¦ ¦ ¦ ¦нения ¦или причине ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦невыполнения¦
+--------------------+-----------+-----------+------+------------+
¦1. Проведение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦социально бытовой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦адаптации инвалидов:¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----------+-----------+------+------------+
¦- информирование и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦консультирование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----------+-----------+------+------------+
¦- обучение инвалида ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦самообслуживанию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----------+-----------+------+------------+
¦- обеспечение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦техническими ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦средствами ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦реабилитации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----------+-----------+------+------------+
¦- организация жизни ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦инвалида в быту ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----------+-----------+------+------------+
¦- адаптационное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦обучение семьи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦инвалида ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----------+-----------+------+------------+
¦2. Консультирование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦по правовым вопросам¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----------+-----------+------+------------+
¦3. Проведение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦психологической ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦реабилитации: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦- психокоррекция ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦- психоконсультация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦- психотерапия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------------+-----------+-----------+------+-------------
Динамическое наблюдение и контроль за эффективностью
проведенных мероприятий __________________________________________
С содержанием программы социальной реабилитации согласен
_______________________
(подпись инвалида)
_________________________________
(Ф.И.О.)
Подпись руководителя учреждения
Государственной службы
медико-социальной экспертизы
____________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
О ВЫПОЛНЕНИИ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ РЕАБИЛИТАЦИИ
Индивидуальная программа реабилитации реализована полностью к
"___" ____________ 199__ г.
Оценка результатов реализации Программы медицинской
реабилитации (подчеркнуть): достигнута компенсация, восстановление
нарушенных функций, положительные результаты отсутствуют.
Оценка результатов реализации Программы профессиональной
реабилитации (подчеркнуть): приобретение рабочего места (полная,
неполная занятость), повышение конкурентоспособности на рынке
труда, положительные результаты отсутствуют.
Оценка результатов реализации Программы социальной
реабилитации (подчеркнуть): обеспечение самообслуживания,
самостоятельного проживания, интеграции в общество, положительные
результаты отсутствуют.
Подписи: Руководитель учреждения Государственной службы
медико-социальной экспертизы _________________
|
