ПРАВИТЕЛЬСТВО ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА - ЮГРЫ
РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 1 апреля 2005 г. N 130-рп
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ И ДОПОЛНЕНИЙ
В РАСПОРЯЖЕНИЕ ПРАВИТЕЛЬСТВА АВТОНОМНОГО ОКРУГА
ОТ 20 СЕНТЯБРЯ 2004 ГОДА N 740-РП
1. Внести в распоряжение Правительства автономного округа от 20
сентября 2004 года N 740-рп "Об утверждении форм регионального
информационного мониторинга" следующие изменения и дополнения:
1.1. Приложения 3, 33 к распоряжению изложить в новой редакции
согласно приложениям N N 1, 2 к настоящему распоряжению.
1.2. Дополнить распоряжение приложениями 47 - 50 согласно
приложениям N N 3 - 6 к настоящему распоряжению.
2. Контроль за выполнением распоряжения возложить на
заместителя Председателя Правительства автономного округа Беца
В.А.
Председатель Правительства
автономного округа
А.В.ФИЛИПЕНКО
Приложение N 1
к распоряжению
Правительства
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 1 апреля 2005 г. N 130-рп
Таблица 1 - отгрузка (рег.)
СВЕДЕНИЯ
ОБ ОТГРУЗКЕ ШКУР КЛЕТОЧНОГО ЗВЕРОВОДСТВА
за январь - ____________________ 200_ г.
(нарастающим итогом)
----------------------------------T-------------T----------------------------¬
¦Представляют ¦ Сроки ¦Наименование отчитывающейся ¦
¦юридические лица, их обособленные¦представления¦организации ¦
¦подразделения и индивидуальные ¦ ¦ ¦
¦предприниматели, осуществляющие ¦ 3-го числа, ¦Почтовый адрес ¦
¦производство клеточного ¦ ¦ ¦
¦звероводства ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦Комитету информационного ¦ месячная ¦ ¦
¦мониторинга Ханты-Мансийского ¦ ¦ ¦
¦автономного округа ¦ ¦ ¦
L---------------------------------+-------------+-----------------------------
--------------------------T----T-----------------T-----------------T---------¬
¦Наименование показателей ¦ N ¦ Текущий год ¦ Предыдущий год ¦ Остатки ¦
¦ ¦стр.+--------T--------+--------T--------+на конец ¦
¦ ¦ ¦за месяц¦с начала¦за месяц¦с начала¦текущего ¦
¦ ¦ ¦ ¦ года ¦ ¦ года ¦ месяца ¦
+-------------------------+----+--------+--------+--------+--------+---------+
¦ А ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+-------------------------+----+--------+--------+--------+--------+---------+
¦Отгружено (продано) шкур,¦ ¦ x ¦ x ¦ x ¦ x ¦ x ¦
¦штук ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+----+--------+--------+--------+--------+---------+
¦Лисиц ¦ 01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+----+--------+--------+--------+--------+---------+
¦Песцов ¦ 02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+----+--------+--------+--------+--------+---------+
¦Норок ¦ 03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------------+----+--------+--------+--------+--------+----------
Руководитель организации ________________________________ _______________
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо,
ответственное за
составление формы _________________ _____________________ _________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
____________________________ "___" ____________ 200_ г.
(номер контактного телефона) (дата составления документа)
Приложение N 2
к распоряжению
Правительства
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 1 апреля 2005 г. N 130-рп
Таблица 2 - стипендии (рег.)
СВЕДЕНИЯ
О СУММЕ ВЫПЛАЧЕННЫХ СТИПЕНДИЙ
за январь - ____________________ 200_ г.
(нарастающим итогом)
-----------------------------------T-------------T---------------------------¬
¦Представляют ¦ Сроки ¦Наименование ¦
¦юридические лица, их обособленные ¦представления¦отчитывающейся организации ¦
¦подразделения, осуществляющие ¦ ¦ ¦
¦подготовку специалистов ¦ не позднее ¦Почтовый адрес ¦
¦ ¦ 10-го числа ¦ ¦
¦Комитету информационного ¦ после ¦ ¦
¦мониторинга Ханты-Мансийского ¦ отчетного ¦ ¦
¦автономного округа ¦ периода, ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ квартальная ¦ ¦
L----------------------------------+-------------+----------------------------
------------------------------------------T------T---------------------------¬
¦ Наименование показателей ¦ N ¦ Фактически ¦
¦ ¦строки¦ ¦
+-----------------------------------------+------+---------------------------+
¦Выплачено стипендий, всего, тыс. рублей ¦ 01 ¦ ¦
+-----------------------------------------+------+---------------------------+
¦Из них студентам (учащимся) из числа ¦ ¦ ¦
¦коренных малочисленных народов Севера ¦ 02 ¦ ¦
+-----------------------------------------+------+---------------------------+
¦детей-сирот ¦ 03 ¦ ¦
+-----------------------------------------+------+---------------------------+
¦Количество получателей стипендий, всего, ¦ 04 ¦ ¦
¦человек ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------+------+---------------------------+
¦Из них студентов (учащихся) из числа ¦ ¦ ¦
¦коренных малочисленных народов Севера ¦ 05 ¦ ¦
+-----------------------------------------+------+---------------------------+
¦детей-сирот ¦ 06 ¦ ¦
L-----------------------------------------+------+----------------------------
Справочно.
Средства на выплату стипендий поступили (тыс. руб.):
из федерального бюджета (07) _______________________
из бюджета субъекта РФ (08) ________________________
из местного бюджета (09) ___________________________
иных источников (указать, каких) (10) ______________
Руководитель
организации ___________________________ ______________
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо,
ответственное за
составление формы _________________ ________________________ _____________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
____________________________ "___" ____________ 200_ г.
(номер контактного телефона) (дата составления документа)
Приложение N 3
к распоряжению
Правительства
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 1 апреля 2005 г. N 130-рп
Таблица 27-сх (рег.)
СВЕДЕНИЯ
О ЗАГОТОВКАХ И ЗАКУПКАХ ПРОМЫСЛОВОЙ
ПУШНИНЫ И БОРОВОЙ ДИЧИ
за январь - ____________________ 200_ г.
(нарастающим итогом)
----------------------------------T-------------T----------------------------¬
¦Представляют ¦ Сроки ¦Наименование отчитывающейся ¦
¦юридические лица и индивидуальные¦представления¦организации ¦
¦предприниматели, заготавливающие ¦ ¦ ¦
¦и принимающие продукцию ¦на 10-й день ¦Почтовый адрес ¦
¦охотопромысла ¦ после ¦ ¦
¦ ¦ отчетного ¦ ¦
¦Комитету информационного ¦ периода, ¦ ¦
¦мониторинга Ханты-Мансийского ¦ ¦ ¦
¦автономного округа ¦ квартальная ¦ ¦
L---------------------------------+-------------+-----------------------------
Раздел 1. Сведения о заготовках и закупках пушнины
-----------------------------------------T------T-------------T--------------¬
¦ Наименование ¦ N ¦ Количество, ¦ Стоимость, ¦
¦ ¦строки¦ единиц ¦ тыс. рублей ¦
+----------------------------------------+------+-------------+--------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+----------------------------------------+------+-------------+--------------+
¦Заготовлено пушнины, всего ¦ 01 ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+------+-------------+--------------+
¦В том числе ¦ ¦ ¦ ¦
¦соболь ¦ 02 ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+------+-------------+--------------+
¦белка ¦ 03 ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+------+-------------+--------------+
¦норка ¦ 04 ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+------+-------------+--------------+
¦лисица красная ¦ 05 ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+------+-------------+--------------+
¦ондатра ¦ 06 ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+------+-------------+--------------+
¦колонок ¦ 07 ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+------+-------------+--------------+
¦горностай ¦ 08 ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+------+-------------+--------------+
¦выдра ¦ 09 ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+------+-------------+--------------+
¦росомаха ¦ 10 ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+------+-------------+--------------+
¦песец белый ¦ 11 ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+------+-------------+--------------+
¦куница ¦ 12 ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+------+-------------+--------------+
¦кидус ¦ 13 ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+------+-------------+--------------+
¦волк взрослый (самец) ¦ 14 ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+------+-------------+--------------+
¦волчица взрослая (самка) ¦ 15 ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+------+-------------+--------------+
¦волчонок ¦ 16 ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+------+-------------+--------------+
¦прочие ¦ 17 ¦ ¦ ¦
L----------------------------------------+------+-------------+---------------
Раздел 2. Сведения о заготовках и закупках боровой дичи
-----------------------------------------T------T-------------T--------------¬
¦ Наименование ¦ N ¦ Количество ¦ Стоимость, ¦
¦ ¦строки¦ ¦ тыс. рублей ¦
+----------------------------------------+------+-------------+--------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+----------------------------------------+------+-------------+--------------+
¦Заготовлено боровой дичи, всего, штук ¦ 18 ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+------+-------------+--------------+
¦В том числе ¦ ¦ ¦ ¦
¦глухарь ¦ 19 ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+------+-------------+--------------+
¦тетерев ¦ 20 ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+------+-------------+--------------+
¦рябчик ¦ 21 ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+------+-------------+--------------+
¦куропатка ¦ 22 ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+------+-------------+--------------+
¦Заготовлено мяса диких копытных, ¦ 23 ¦ ¦ ¦
¦центнеров ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------------------------------+------+-------------+---------------
Руководитель
организации __________________________ _____________
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо,
ответственное за
составление формы _________________ ________________________ _____________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
____________________________ "___" ____________ 200_ г.
(номер контактного телефона) (дата составления документа)
Приложение N 4
к распоряжению
Правительства
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 1 апреля 2005 г. N 130-рп
Таблица 28-сх (рег.)
СВЕДЕНИЯ
О ЗАГОТОВКАХ И ЗАКУПКАХ ДИКОРАСТУЩИХ
за январь - ____________________ 200_ г.
(нарастающим итогом)
----------------------------------T-------------T----------------------------¬
¦Представляют ¦ Сроки ¦Наименование отчитывающейся ¦
¦юридические лица и индивидуальные¦представления¦организации ¦
¦предприниматели, заготавливающие ¦ ¦ ¦
¦и принимающие продукцию ¦на 10-й день ¦Почтовый адрес ¦
¦дикорастущих ¦ после ¦ ¦
¦ ¦ отчетного ¦ ¦
¦Комитету информационного ¦ периода, ¦ ¦
¦мониторинга Ханты-Мансийского ¦ ¦ ¦
¦автономного округа ¦ квартальная ¦ ¦
L---------------------------------+-------------+-----------------------------
-----------------------------------------T------T--------------T-------------¬
¦ Наименование ¦ N ¦ Закуплено ¦ Стоимость, ¦
¦ ¦строки¦дикорастущих, ¦ тыс. рублей ¦
¦ ¦ ¦ кг ¦ ¦
+----------------------------------------+------+--------------+-------------+
¦ А ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+----------------------------------------+------+--------------+-------------+
¦1. Ягоды, всего ¦ 01 ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+------+--------------+-------------+
¦ В том числе ¦ ¦ ¦ ¦
¦ клюква ¦ 02 ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+------+--------------+-------------+
¦ брусника ¦ 03 ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+------+--------------+-------------+
¦ черника ¦ 04 ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+------+--------------+-------------+
¦ морошка ¦ 05 ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+------+--------------+-------------+
¦ голубика ¦ 06 ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+------+--------------+-------------+
¦ смородина ¦ 07 ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+------+--------------+-------------+
¦2. Грибы ¦ 08 ¦ Х ¦ ¦
+----------------------------------------+------+--------------+-------------+
¦ В том числе ¦ ¦ ¦ ¦
¦ грибы сырые ¦ 09 ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+------+--------------+-------------+
¦ Из них ¦ ¦ ¦ ¦
¦ белые ¦ 10 ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+------+--------------+-------------+
¦ подосиновики, подберезовики ¦ 11 ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+------+--------------+-------------+
¦ грузди и прочие ¦ 12 ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+------+--------------+-------------+
¦ Грибы сухие ¦ 13 ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+------+--------------+-------------+
¦ Из них ¦ ¦ ¦ ¦
¦ белые ¦ 14 ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+------+--------------+-------------+
¦ прочие ¦ 15 ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+------+--------------+-------------+
¦ Грибы соленые, маринованные ¦ 16 ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+------+--------------+-------------+
¦ Из них ¦ ¦ ¦ ¦
¦ белые ¦ 17 ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+------+--------------+-------------+
¦ подосиновики, подберезовики ¦ 18 ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+------+--------------+-------------+
¦ грузди и прочие ¦ 19 ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+------+--------------+-------------+
¦4. Лекарственно-техническое сырье, всего¦ 20 ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+------+--------------+-------------+
¦ В том числе ¦ ¦ ¦ ¦
¦ лист брусники ¦ 21 ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+------+--------------+-------------+
¦ сушеные ягоды (черемуха, шиповник, ¦ 22 ¦ ¦ ¦
¦ рябина) ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+------+--------------+-------------+
¦ чага ¦ 23 ¦ ¦ ¦
L----------------------------------------+------+--------------+--------------
Руководитель
организации ________________________ _______________
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо,
ответственное за
составление формы ________________ _________________________ _____________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
____________________________ "___" ____________ 200_ г.
(номер контактного телефона) (дата составления документа)
Приложение N 5
к распоряжению
Правительства
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 1 апреля 2005 г. N 130-рп
Таблица 29-сх (рег.)
УЧЕТ ОХОТНИЧЬИХ ХОЗЯЙСТВ
И ПЛОЩАДИ ПРЕДОСТАВЛЕННОЙ ИМ ЗЕМЛИ
за 200___ год
----------------------------------T-------------T----------------------------¬
¦Представляют ¦ Сроки ¦Наименование отчитывающейся ¦
¦органы по использованию рыбных и ¦представления¦организации ¦
¦охотничьих ресурсов ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 20 марта, ¦Почтовый адрес ¦
¦Комитету информационного ¦ ¦ ¦
¦мониторинга Ханты-Мансийского ¦ годовая ¦ ¦
¦автономного округа ¦ ¦ ¦
L---------------------------------+-------------+-----------------------------
-----------------------------T-----------------------------------------------¬
¦Наименование муниципального ¦ Охотничьи хозяйства ¦
¦ образования +-------------------------------T---------------+
¦ ¦ наименование хозяйства ¦ площадь ¦
¦ ¦ ¦предоставленной¦
¦ ¦ ¦ им земли, га ¦
+----------------------------+-------------------------------+---------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+----------------------------+-------------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-------------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-------------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-------------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-------------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-------------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-------------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-------------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-------------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦
L----------------------------+-------------------------------+----------------
Руководитель
организации __________________________ _____________
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо,
ответственное за
составление формы ________________ _________________________ _____________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
____________________________ "___" ____________ 200_ г.
(номер контактного телефона) (дата составления документа)
Приложение N 6
к распоряжению
Правительства
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 1 апреля 2005 г. N 130-рп
Таблица 1 - мед. (рег.)
СВЕДЕНИЯ
О ЦЕНАХ И ТОРГОВЫХ НАДБАВКАХ НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА
на 1 ____________ 200_ г.
(месяц)
----------------------------------T-------------T----------------------------¬
¦Представляют ¦ Сроки ¦Наименование отчитывающейся ¦
¦организации и их структурные ¦представления¦организации ¦
¦подразделения, осуществляющие ¦ ¦ ¦
¦оптово-розничную и розничную ¦ 30-го числа ¦Почтовый адрес ¦
¦торговлю лекарственными ¦ отчетного ¦ ¦
¦средствами ¦ периода, ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦Комитету информационного ¦ месячная ¦ ¦
¦мониторинга Ханты-Мансийского ¦ ¦ ¦
¦автономного округа ¦ ¦ ¦
L---------------------------------+-------------+-----------------------------
----T--------T--------T-----------T--------T----------T-------T-------T------¬
¦ N ¦Наимено-¦Произво-¦Форма отпу-¦Дата по-¦От кого ¦Оптовая¦Розни- ¦Приме-¦
¦п/п¦вание ¦дитель ¦ска лекарс-¦лучения ¦получено ¦цена ¦чная ¦чание ¦
¦ ¦лекарст-¦лекарст-¦твенного ¦лекарст-¦лекарст- ¦(цена ¦цена ¦<2> ¦
¦ ¦венного ¦венного ¦средства ¦венного ¦венное ¦получе-¦(цена ¦ ¦
¦ ¦средства¦средства¦ ¦средства¦средство ¦ния ап-¦реали- ¦ ¦
¦ ¦<1> ¦ ¦ ¦аптечным¦(наимено- ¦течным ¦зации ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦учреж- ¦вание ор- ¦учреж- ¦аптеч- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦дением ¦ганизации ¦дением)¦ным ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦оптовой ¦ ¦учреж- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦торговли) ¦ ¦дением)¦ ¦
+---+--------+--------+-----------+--------+----------+-------+-------+------+
¦ ¦ ¦ ¦В свободной¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦продаже ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ +-----------+--------+----------+-------+-------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦Для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦федеральных¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦льготников ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+--------+-----------+--------+----------+-------+-------+------+
¦ ¦ ¦ ¦В свободной¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦продаже ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ +-----------+--------+----------+-------+-------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦Для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦федеральных¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦льготников ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+--------+-----------+--------+----------+-------+-------+------+
¦ ¦ ¦ ¦В свободной¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦продаже ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ +-----------+--------+----------+-------+-------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦Для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦федеральных¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦льготников ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+--------+-----------+--------+----------+-------+-------+------+
¦ ¦ ¦ ¦В свободной¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦продаже ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ +-----------+--------+----------+-------+-------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦Для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦федеральных¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦льготников ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+--------+-----------+--------+----------+-------+-------+------+
¦ ¦ ¦ ¦В свободной¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦продаже ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ +-----------+--------+----------+-------+-------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦Для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦федеральных¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦льготников ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+--------+-----------+--------+----------+-------+-------+------+
¦ ¦ ¦ ¦В свободной¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦продаже ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ +-----------+--------+----------+-------+-------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦Для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦федеральных¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦льготников ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+--------+-----------+--------+----------+-------+-------+------+
¦ ¦ ¦ ¦В свободной¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦продаже ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ +-----------+--------+----------+-------+-------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦Для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦федеральных¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦льготников ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+--------+-----------+--------+----------+-------+-------+------+
¦ ¦ ¦ ¦В свободной¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦продаже ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ +-----------+--------+----------+-------+-------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦Для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦федеральных¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦льготников ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+--------+--------+-----------+--------+----------+-------+-------+-------
------------------------------------
<1> По перечню лекарственных средств, прилагаемых к форме.
<2> Указываются:
процент комиссионного вознаграждения, получаемого аптечными
учреждениями при обеспечении лекарственными средствами льготников
на условиях комиссии;
вид потребительской упаковки, если он отличен от указанного в
перечне;
пояснение по превышению цен на лекарственные средства для
льготников над ценами на лекарственные средства в свободной
продаже.
Руководитель
организации __________________________ _____________
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо,
ответственное за
составление формы _________________ ________________________ _____________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
____________________________ "___" ____________ 200_ г.
(номер контактного телефона) (дата составления документа)
Перечень
лекарственных средств, по которым представляются
данные о ценах
Названия лекарственных средств указаны по МНН (международное
непатентованное наименование) лекарственного препарата:
1. Трамадол, раствор для инъекций, 50 мг/мл/1 мл N 5.
2. Диклофенак, таблетки, покрытые оболочкой, 100 мг N 20.
3. Аллопуринол, таблетки, 100 мг N 50.
4. Диазепам, таблетки, покрытые оболочкой, 5 мг N 20.
5. Галоперидол, таблетки, 1,5 мг N 50.
6. Гликлазид, таблетки, 80 мг N 60.
7. Амитриптилин, таблетки, 25 мг N 50.
8. Винпоцетин, таблетки, 5 мг N 50.
9. Налтрексон, капсулы, 50 мг N 10.
10. Цефтриаксон, порошок для приготовления раствора для
внутривенного и внутримышечного введения, 1000 мг N 1.
11. Ципрофлоксацин, таблетки, покрытые оболочкой, 500 мг N 10.
12. Рифабутин, капсулы, 150 мг N 30.
13. Зидовудин, капсулы, 100 мг N 100.
14. Винкристин, лиофилизат для приготовления раствора для
внутривенного введения, 1 мг N 1.
15. Доксорубицин, лиофилизат для приготовления раствора для
внутрисосудистого и внутрипузырного введения, 10 мг N 1.
16. Митоксантрон, концентрат для приготовления раствора для
инфузий, 2 мг/мл/15 мл N 1.
17. Карбоплатин, концентрат для приготовления раствора для
инфузий, 10 мг/мл/15 мл N 1.
18. Инсулин растворимый (человеческий генно-инженерный),
раствор для инъекций, 100 МЕ/мл/3 мл N 5.
19. Ондансетрон, раствор для внутривенного введения, 2 мг/мл/4
мл N 5.
20. Нифедипин, таблетки, покрытые оболочкой, 10 мг N 50.
21. Эналаприл, таблетки, 5 мг N 20.
22. Амиодарон, таблетки, 200 мг N 30.
23. Дексаметазон, таблетки, 5,5 мг N 50.
24. Доксазозин, таблетки, 2 мг N 30.
25. Калия йодид, таблетки, 200 мкг N 50.
26. Нафазолин, капли назальные, 0,1%/10 мл N 1.
27. Преднизолон, таблетки, 5 мг N 100.
28. Тимолол, капли глазные, 0,25%/5 мл N 1.
29. Этопозид, концентрат для приготовления раствора для
инфузий, 20 мг/мл/5 мл N 1.
30. Фенобарбитал, таблетки, 100 мг N 6.
Краткие указания по заполнению:
Мониторинг за ценами производится по каждому торговому
наименованию МНН лекарственных препаратов, указанных в настоящем
перечне.
Заполнение таблицы должно обеспечить сравнение показателей на
одно и то же лекарственное средство одного и того же
производителя, отпускаемое федеральным льготникам и находящееся в
свободной продаже.
Заполнение всех показателей в таблице осуществляется на
конкретный вид потребительской упаковки конкретного производителя
(для обеспечения возможности сравнения).
При превышении цены на лекарственное средство для льготников
над ценами лекарственных средств в свободной цене требуется
пояснение причин такой ситуации (близкое окончание срока годности
лекарственных средств, более дешевая поставка от производителей и
т.п.). Пояснение может отражаться в графе "Примечание" или в
сопроводительном письме.
При отсутствии в наличии препарата в форме (дозировка,
фасовка), указанной в перечне, допускается заполнение информации
по иному виду расфасовки для данного лекарственного средства и
делается отметка в примечании о форме потребительской упаковки.
|
