ПРАВИТЕЛЬСТВО ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА - ЮГРЫ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 25 мая 2005 г. N 90-п
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН
НА ТЕРРИТОРИИ ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА - ЮГРЫ
На основании Закона РСФСР N 1499-1 от 28.07.1991 "О медицинском
страховании граждан в РСФСР" (в редакции на 23.12.2003),
Постановления Верховного Совета N 4543-1 от 24.02.1993 "О порядке
финансирования обязательного медицинского страхования граждан на
1993 год" (в редакции на 24.03.2001), Типовых Правил обязательного
медицинского страхования граждан, утвержденных Федеральным фондом
обязательного медицинского страхования N 3856/30-3/и от 03.10.2003
по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации от
25.11.2003, зарегистрированных Министерством юстиции Российской
Федерации, регистрационный N 5359 от 24.12.2003 (в редакции на
24.11.2004), Правительство автономного округа постановляет:
1. Утвердить Правила обязательного медицинского страхования
граждан на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
(прилагаются).
2. Контроль за выполнением постановления возложить на
заместителя Председателя Правительства автономного округа
Западнову Н.Л.
Председатель Правительства
автономного округа
А.В.ФИЛИПЕНКО
Приложение
к постановлению
Правительства
автономного округа
от 25 мая 2005 г. N 90-п
ПРАВИЛА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН
НА ТЕРРИТОРИИ ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА - ЮГРЫ
1. Общие положения
1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан на
территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры разработаны
на основании Закона Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О
медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (в
редакции на 23.12.2003), в соответствии с Федеральным законом от
16.07.1999 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального
страхования" (в редакции на 05.03.2004), Федеральным законом от
17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (в
редакции на 29.12.2004), Законом Российской Федерации от
27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской
Федерации" (в редакции на 07.03.2005), Типовыми Правилами
обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными
Федеральным фондом обязательного медицинского страхования
03.10.2003 N 3856/30-3/и по согласованию с Министерством финансов
Российской Федерации от 25.11.2003, зарегистрированными
Министерством юстиции Российской Федерации, регистрационный N 5359
от 24.12.2003 (в редакции на 24.11.2004), другими нормативными
правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного
медицинского страхования граждан.
1.2. Территориальная Программа обязательного медицинского
страхования граждан, проживающих на территории Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры (далее - территориальная Программа ОМС),
является составной частью территориальной Программы
государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации,
проживающим на территории Ханты-Мансийского автономного округа -
Югры, бесплатной медицинской помощи, разрабатываемой и
утверждаемой в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре в
установленном порядке.
Территориальная Программа ОМС содержит перечень видов и объемов
медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного
медицинского страхования, перечень медицинских учреждений,
работающих в системе обязательного медицинского страхования,
условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.
1.3. Отдельные категории граждан имеют право в соответствии с
Федеральным законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной
социальной помощи" на дополнительную бесплатную медицинскую помощь
по программам государственных гарантий оказания гражданам
бесплатной медицинской помощи, предусматривающим обеспечение
необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача
(фельдшера) (далее - необходимые лекарственные средства) при
оказании амбулаторной помощи в соответствии с Перечнем
лекарственных средств, утверждаемым федеральным органом
исполнительной власти, осуществляющим выработку государственной
политики и нормативное правовое регулирование в сфере
здравоохранения и социального развития.
1.4. В соответствии со статьей 2 Закона Российской Федерации "О
медицинском страховании граждан в Российской Федерации" субъектами
обязательного медицинского страхования выступают гражданин,
страхователь, страховая медицинская организация, медицинское
учреждение.
1.5. Реализацию государственной политики в области
обязательного медицинского страхования на территории Ханты-
Мансийского автономного округа - Югры обеспечивают Федеральный
фонд обязательного медицинского страхования и Ханты-Мансийский
окружной фонд обязательного медицинского страхования.
2. Взаимоотношения Ханты-Мансийского окружного фонда
обязательного медицинского страхования со страхователями
2.1. Ханты-Мансийский окружной фонд обязательного медицинского
страхования (далее - Ханты-Мансийский ОФОМС) осуществляет свою
деятельность в соответствии с законодательством Российской
Федерации и Положением о территориальном фонде обязательного
медицинского страхования.
2.2. При обязательном медицинском страховании страхователями
для неработающих граждан, постоянно проживающих на территории
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, являются
исполнительные органы государственной власти Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры, органы местного самоуправления
автономного округа (в случае наделения органов местного
самоуправления законом автономного округа государственными
полномочиями по организации обязательного медицинского страхования
неработающего населения).
Взносы на обязательное медицинское страхование неработающего
населения в Ханты-Мансийский ОФОМС уплачиваются исполнительными
органами государственной власти, органами местного самоуправления
автономного округа (в случае наделения органов местного
самоуправления законом автономного округа государственными
полномочиями по организации обязательного медицинского страхования
неработающего населения) за счет средств, предусматриваемых на эти
цели в соответствующих бюджетах.
2.3. Страхователями для работающих граждан являются юридические
лица независимо от формы собственности и организационно-правовой
формы, а также физические лица, признанные плательщиками единого
социального налога (взноса) или иного налога в части, исчисляемой
и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в
соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и
сборах.
2.4. Ханты-Мансийский ОФОМС осуществляет регистрацию
страхователей по обязательному медицинскому страхованию.
2.5. При предоставлении отдельным категориям граждан
необходимых лекарственных средств страхование обеспечивает Ханты-
Мансийский ОФОМС.
3. Взаимоотношения страхователя
и страховой медицинской организации
3.1. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими
обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические
лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами со
всеми предусмотренными законодательством Российской Федерации
формами собственности, обладающие необходимым для осуществления
медицинского страхования уставным капиталом и осуществляющие свою
деятельность по обязательному медицинскому страхованию на
некоммерческой основе в соответствии с законодательством
Российской Федерации.
Страховые медицинские организации осуществляют свою
деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке,
установленном законодательством Российской Федерации, регулирующим
отношения по обязательному медицинскому страхованию.
3.2. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской
организации при обязательном медицинском страховании
осуществляются на основании договора.
Формы типовых договоров обязательного медицинского страхования
работающих и неработающих граждан утверждены Постановлением Совета
Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N
1018.
3.3. Отношения по обязательному медицинскому страхованию
работающих граждан возникают с момента заключения гражданином
трудового договора с работодателем, зарегистрированным в
установленном порядке в качестве налогоплательщика в
территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный
налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в
фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с
законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.
3.4. Максимальный объем обязательств страховой медицинской
организации по индивидуальному риску (стоимость медицинской
помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия
договора обязательного медицинского страхования неработающих
граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.
4. Взаимоотношения Ханты-Мансийского окружного фонда
обязательного медицинского страхования
и страховых медицинских организаций
4.1. Взаимоотношения между Ханты-Мансийским ОФОМС и страховой
медицинской организацией осуществляются на основании договора
(Примерный договор - приложение 1 к настоящим Правилам), по
которому Ханты-Мансийский ОФОМС финансирует страховую медицинскую
организацию. Финансирование осуществляется по дифференцированным
подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком
определения дифференцированных подушевых нормативов на
обязательное медицинское страхование.
Ханты-Мансийский ОФОМС доводит до сведения страховых
медицинских организаций подушевые нормативы в течение 10 дней со
дня их пересмотра и утверждения.
4.2. Ханты-Мансийский ОФОМС не имеет права отказать страховой
медицинской организации в заключении договора при наличии у
последней:
заключенных договоров обязательного медицинского страхования
неработающих граждан, договоров на оказание лечебно-
профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих
реализацию территориальной Программы ОМС в полном объеме;
заключенных договоров с медицинскими учреждениями и заключенных
договоров с фармацевтическими организациями, обеспечивающими
надлежащие полноту и качество предоставления необходимых
лекарственных средств в соответствии с Перечнем лекарственных
средств.
4.3. При недостатке у страховой медицинской организации средств
для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной Программы
ОМС она обращается в Ханты-Мансийский ОФОМС за субвенциями в
порядке, установленном Ханты-Мансийским ОФОМС.
При установлении экспертами Ханты-Мансийского ОФОМС объективных
причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской
организации на оплату предоставленной застрахованным медицинской
помощи (неточность дифференцированных нормативов, повышенная
заболеваемость и др.) Ханты-Мансийский ОФОМС на основании
соответствующего решения возмещает страховой медицинской
организации недостающие средства в установленном порядке.
4.4. Страховые медицинские организации, их филиалы в пределах
переданных им полномочий, осуществляющие обязательное медицинское
страхование на соответствующей территории, отвечают перед Ханты-
Мансийским ОФОМС за соблюдение Правил обязательного медицинского
страхования граждан на территории Ханты-Мансийского автономного
округа - Югры и обязательств по условиям договоров всеми
средствами, полученными от Ханты-Мансийского ОФОМС,
сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного
медицинского страхования, другими доходами, связанными с
проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от
инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют
необходимую информацию Ханты-Мансийскому ОФОМС.
Страховая медицинская организация представляет отчетность по
формам, утвержденным в установленном порядке.
4.5. Ханты-Мансийский ОФОМС обязан полностью и своевременно в
соответствии с договором со страховой медицинской организацией
финансировать ее.
В случае неуплаты страхователями взносов на обязательное
медицинское страхование Ханты-Мансийский ОФОМС перечисляет
страховой медицинской организации средства обязательного
медицинского страхования в соответствии с дифференцированными
подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение 1
месяца. По истечении этого срока страховая медицинская организация
оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном
объеме, за счет своих средств.
Ханты-Мансийский ОФОМС сообщает в страховую медицинскую
организацию о неуплате страхователями взносов на обязательное
медицинское страхование неработающего населения и одновременно
информирует исполнительные органы государственной власти и
прокуратуру Ханты-Мансийского автономного округа - Югры о
неисполнении действующего законодательства.
За просрочку перечисления Ханты-Мансийским ОФОМС страховой
медицинской организации средств на обязательное медицинское
страхование или за неполное выделение средств (из расчета
утвержденных в установленном порядке дифференцированных
нормативов) Ханты-Мансийский ОФОМС несет ответственность перед
страховой медицинской организацией в соответствии с договором.
4.6. Полученные от Ханты-Мансийского ОФОМС по
дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного
медицинского страхования страховые медицинские организации в
соответствии с Положением о страховых медицинских организациях,
осуществляющих обязательное медицинское страхование, используют на
оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату
расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию
по нормативам, установленным Ханты-Мансийским ОФОМС.
Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате
медицинской помощи в объеме территориальной Программы ОМС
страховая медицинская организация образует из полученных от Ханты-
Мансийского ОФОМС средств в порядке и на условиях, установленных
Ханты-Мансийским ОФОМС, необходимые для предстоящих выплат резервы
оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв
финансирования предупредительных мероприятий по обязательному
медицинскому страхованию.
4.7. Ханты-Мансийский ОФОМС устанавливает для страховых
медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов в
процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение
обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в
запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве
финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного
запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме
территориальной Программы ОМС.
4.8. Ханты-Мансийский ОФОМС устанавливает порядок использования
страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и
фондов.
4.8.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются
финансовые средства, формируемые страховой медицинской
организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи
застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на
оплату медицинских услуг в текущем периоде).
Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для
оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг,
оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях
территориальной Программы ОМС.
4.8.2. В запасной резерв направляются средства, предназначенные
на финансирование территориальной Программы ОМС, формируемые
страховой медицинской организацией для возмещения превышения
расходов на оплату медицинских услуг над средствами,
предназначенными на эти цели.
Средства запасного резерва могут быть использованы только на
оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному
медицинскому страхованию.
4.8.3. В резерв финансирования предупредительных мероприятий по
территориальной Программе ОМС направляются средства, формируемые
страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий
по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий,
способствующих снижению затрат на осуществление территориальной
Программы ОМС, при улучшении доступности и качества медицинских
услуг и повышении эффективности использования финансовых средств
медицинскими учреждениями.
Конкретные направления использования резерва финансирования
предупредительных мероприятий устанавливаются Ханты-Мансийским
ОФОМС по согласованию со страховыми медицинскими организациями.
4.9. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора
Ханты-Мансийского ОФОМС со страховой медицинской организацией
последняя в течение 10 дней возвращает Ханты-Мансийскому ОФОМС
средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том
числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и
запасного, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме
обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями по
договорам на предоставление медицинских услуг по обязательному
медицинскому страхованию, а также оставшиеся средства резерва
финансирования предупредительных мероприятий.
Возврат средств резервов страховой медицинской организацией не
осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо
заключения нового договора Ханты-Мансийского ОФОМС со страховой
медицинской организацией.
4.10. Временно свободные средства запасного резерва и резерва
финансирования предупредительных мероприятий по обязательному
медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах
и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.
4.11. По окончании календарного года определяются финансовые
результаты проведения обязательного медицинского страхования
согласно действующему законодательству Российской Федерации.
4.12. Ханты-Мансийский ОФОМС осуществляет контроль за целевым и
рациональным использованием средств обязательного медицинского
страхования страховыми медицинскими организациями.
4.13. При выявлении случаев нецелевого и нерационального
использования средств обязательного медицинского страхования
страховая медицинская организация несет ответственность,
предусмотренную договором с Ханты-Мансийским ОФОМС, по которому
Ханты-Мансийский ОФОМС вправе потребовать возврата средств,
использованных не по целевому назначению, расторгнуть договор с
одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на
обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении
к ней соответствующих санкций.
4.14. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи
отдельным категориям граждан взаимоотношения между Ханты-
Мансийским ОФОМС и страховой медицинской организацией
осуществляются на основании договора (Примерный договор -
приложение 1 к настоящим Правилам), по которому страховая
медицинская организация осуществляет страхование обеспечения
необходимыми лекарственными средствами по регулируемым ценам в
соответствии с Перечнем лекарственных средств.
4.14.1. Ханты-Мансийский ОФОМС в пределах выделенных средств
финансирует страховую медицинскую организацию, осуществляющую
страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами,
исходя из численности лиц, имеющих право на получение
государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в
соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре
лиц, имеющих право на государственную социальную помощь (далее -
федеральный регистр).
4.14.2. Полученные от Ханты-Мансийского ОФОМС средства на
обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных
категорий граждан страховая медицинская организация использует на
оплату обеспечения необходимыми лекарственными средствами, на
формирование запасного резерва и на оплату расходов на ведение
дела по обеспечению необходимыми лекарственными средствами по
установленным нормативам.
В запасной резерв на оплату необходимых лекарственных средств
направляются средства, формируемые страховой медицинской
организацией для возмещения превышения расходов над средствами,
предназначенными на эти цели.
Сумма средств запасного резерва не должна превышать сумму
средств на оплату необходимых лекарственных средств в течение
месяца.
Средства запасного резерва могут быть использованы только на
оплату необходимых лекарственных средств.
4.14.3. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора
Ханты-Мансийского ОФОМС со страховой медицинской организацией
последняя в течение 10 дней возвращает Ханты-Мансийскому ОФОМС
средства, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме
обязательств перед поставщиком лекарственных средств.
Возврат указанных средств не осуществляется в случае
пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора
Ханты-Мансийского ОФОМС со страховой медицинской организацией. В
этом случае указанные средства остаются у страховой медицинской
организации в качестве авансирования последующих платежей на
оплату лекарственных средств, полученных гражданами бесплатно в
аптечных учреждениях.
5. Взаимоотношения Ханты-Мансийского окружного фонда
обязательного медицинского страхования,
медицинских учреждений и страховых медицинских организаций
5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского
страхования оказывают медицинские учреждения любой формы
собственности, имеющие соответствующие лицензии.
5.2. Отношения между медицинским учреждением, страховой
медицинской организацией и Ханты-Мансийским ОФОМС строятся на
основании договора на предоставление лечебно-профилактической
помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому
страхованию (Примерный договор - приложение 2 к настоящим
Правилам).
5.3. Отношения между медицинским учреждением и страховой
медицинской организацией по обеспечению отдельных категорий
граждан необходимыми лекарственными средствами строятся на
основании договора об организации обеспечения необходимыми
лекарственными средствами отдельных категорий граждан (Примерный
договор - приложение 3 к настоящим Правилам).
В целях организации контроля за расходованием средств на оплату
необходимых лекарственных средств страховая медицинская
организация передает в медицинское учреждение сведения о
гражданах, имеющих право на получение социальных услуг,
содержащиеся в федеральном регистре.
5.4. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказания
определенных видов медицинской помощи, использует поступившие
средства в соответствии с договорами на предоставление лечебно-
профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному
медицинскому страхованию на цели и по направлениям, определяемым
Тарифным соглашением, утвержденным окружной комиссией по
согласованию тарифов на медицинские услуги.
5.5. Ханты-Мансийский ОФОМС осуществляет контроль за целевым и
рациональным использованием средств обязательного медицинского
страхования медицинскими учреждениями. Медицинское учреждение
обязано восстановить средства обязательного медицинского
страхования, использованные не по целевому назначению, в срок,
установленный в предписании Ханты-Мансийского ОФОМС.
Ответственность за нарушение установленного порядка расходования
средств обязательного медицинского страхования определяется
действующими нормативными правовыми актами, условиями договора на
предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)
по обязательному медицинскому страхованию.
При выявлении случаев нецелевого и нерационального
использования средств обязательного медицинского страхования
медицинским учреждением Ханты-Мансийский ОФОМС вправе потребовать
возврата средств, использованных не по целевому назначению.
5.6. Медицинские учреждения осуществляют расходование средств
ОМС в соответствии с нормативными правовыми актами, регулирующими
организацию и проведение конкурсов (и/или иных установленных
способов закупок) на размещение заказов для осуществления закупок
за счет средств государственных внебюджетных фондов.
Ответственность за нарушение установленного порядка организации
и проведения конкурсов (и/или иных установленных способов закупок)
на размещение заказов для осуществления закупок за счет средств
обязательного медицинского страхования определяется действующими
нормативными правовыми актами, условиями договора на
предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)
по обязательному медицинскому страхованию.
5.7. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных
застрахованным, и представляет Ханты-Мансийскому ОФОМС и страховым
медицинским организациям сведения по формам учета и отчетности,
утвержденным в установленном порядке.
5.8. При невозможности оказать застрахованному помощь
надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором на
предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)
по обязательному медицинскому страхованию, медицинское учреждение
обязано в порядке, установленном договором, обеспечить
застрахованному необходимую помощь в другом медицинском учреждении
с уведомлением об этом страховой медицинской организации.
5.9. Расчеты между страховой медицинской организацией (Ханты-
Мансийским ОФОМС) и медицинским учреждением производятся путем
оплаты счетов медицинского учреждения. Порядок оплаты определяется
Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе
обязательного медицинского страхования на территории Ханты-
Мансийского автономного округа - Югры, утверждаемым окружной
комиссией по согласованию тарифов на медицинские услуги и
договором на предоставление лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.
Указанное Положение устанавливает способы и формы оплаты
медицинских услуг в системе обязательного медицинского
страхования, размер уменьшения оплаты медицинских услуг за
несоблюдение условий оказания медицинской помощи.
5.10. При оказании на территории другого субъекта Российской
Федерации медицинской помощи в объеме территориальной Программы
ОМС застрахованным гражданам, а также отдельным категориям граждан
при обеспечении необходимыми лекарственными средствами
взаиморасчеты между Ханты-Мансийским ОФОМС и территориальными
фондами обязательного медицинского страхования производятся в
установленном порядке.
5.11. Медицинские учреждения в соответствии с нормативными
правовыми актами и условиями договоров несут ответственность за
объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в
оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае
нарушения медицинским учреждением условий договора страховая
медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать
затраты по оказанию медицинских услуг в порядке, установленном
Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе
обязательного медицинского страхования на территории Ханты-
Мансийского автономного округа, утверждаемым окружной комиссией по
согласованию тарифов на медицинские услуги и договором на
предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)
по обязательному медицинскому страхованию.
5.12. Страховая медицинская организация осуществляет контроль
качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по
территориальной Программе ОМС, а также контроль качества
обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных
категорий граждан при оказании амбулаторной поликлинической
помощи. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной
застрахованным по обязательному медицинскому страхованию,
осуществляется в соответствии с Положением о системе
вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в условиях
обязательного медицинского страхования, утверждаемым совместно
органом управления здравоохранения автономного округа и Ханты-
Мансийским ОФОМС.
6. Страховой медицинский полис
обязательного медицинского страхования,
права и обязанности застрахованных
6.1. В соответствии со статьей 5 Закона Российской Федерации "О
медицинском страховании граждан в Российской Федерации" страховой
медицинский полис обязательного медицинского страхования является
документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному
медицинскому страхованию граждан, имеющим силу на всей территории
Российской Федерации, а также на территориях других государств, с
которыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательном
медицинском страховании граждан.
Форма страхового полиса обязательного медицинского страхования
и Инструкция по его ведению утверждены Постановлением
Правительства Российской Федерации от 23.01.1992 N 41.
Страховой медицинский полис выдается страховой медицинской
организацией в порядке, предусмотренном действующим
законодательством Российской Федерации.
Страховой медицинский полис находится на руках у
застрахованного.
Страховые медицинские организации и Ханты-Мансийский ОФОМС
принимают меры к недопущению случаев выдачи застрахованному
гражданину двух и более страховых медицинских полисов
обязательного медицинского страхования.
6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные
представляют страховой медицинский полис обязательного
медицинского страхования и документ, удостоверяющий личность.
В случае необходимости получения медицинской помощи
застрахованным, не имеющим возможности предъявить страховой
медицинский полис, он указывает застраховавшую его страховую
медицинскую организацию, которая обязана подтвердить медицинскому
учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного страховым
полисом обязательного медицинского страхования (дубликатом), или
обращается за подтверждением в Ханты-Мансийский ОФОМС.
6.3. Застрахованные неработающие граждане при изменении
постоянного места жительства должны возвратить полученный ими
ранее страховой медицинский полис с последующим получением другого
полиса по новому месту жительства.
При увольнении застрахованных работающих граждан страхователи
обязаны получить у них выданные страховые медицинские полисы.
Страхователи обязаны ежеквартально информировать страховую
медицинскую организацию об уволенных работниках.
6.4. В случае утраты страхового медицинского полиса
обязательного медицинского страхования по личному заявлению
застрахованного гражданина, поданному в страховую медицинскую
организацию, выдавшую полис, ему выдается дубликат полиса за
дополнительную плату в размере, определяемом страховой медицинской
организацией.
6.5. Застрахованный имеет право:
получать гарантированную медицинскую помощь в рамках
территориальной Программы обязательного медицинского страхования;
выбора медицинского учреждения из числа медицинских учреждений,
заключивших со страховой медицинской организацией договоры на
предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)
по ОМС;
свободного выбора лечащего врача в медицинском учреждении,
заключившим договор со страховой медицинской организацией;
обратиться в страховую медицинскую организацию в случае
неудовлетворительного оказания медицинской помощи в медицинском
учреждении путем подачи письменного заявления;
получать возмещение ущерба, причиненного ему в результате
оказания медицинской помощи, в установленных судом порядке и
размерах;
другие права, предусмотренные действующим законодательством.
6.6. Направление застрахованных в медицинские учреждения,
расположенные за пределами Ханты-Мансийского автономного округа -
Югры, осуществляется органом управления здравоохранения
автономного округа в случае, если данный вид медицинской помощи не
может быть оказан в медицинских учреждениях Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры.
6.7. Информация о правах и обязанностях застрахованных при
получении медицинской помощи, о перечне видов бесплатной
медицинской помощи, оказываемой в соответствии с территориальной
Программой обязательного медицинского страхования, должна
размещаться медицинскими учреждениями в наглядной и доступной
форме.
Приложение 1
к Правилам
обязательного медицинского
страхования граждан
на территории Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
Примерный договор
о финансировании обязательного медицинского страхования
с дополнительным лекарственным обеспечением
г. _____________________ "___" _____________ г.
Ханты-Мансийский окружной фонд обязательного медицинского страхования в
лице исполнительного директора __________________________________ (Ф.И.О.),
действующего на основании Положения о территориальном фонде обязательного
медицинского страхования, именуемый в дальнейшем "Фонд", с одной стороны, и
_____________________________________ (наименование страховой медицинской
организации), действующая на основании лицензии N __________________, выданной
___________________________, в лице _____________________ (Ф.И.О.),
действующего на основании Устава, именуем__ в дальнейшем "Страховщик", с
другой стороны, в соответствии с Правилами обязательного медицинского
страхования граждан на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры,
утвержденными постановлением Правительства Ханты-Мансийского автономного
округа - Югры от ________________ N _______ (далее - Правилами), заключили
договор о нижеследующем:
I. Предмет договора и обязанности сторон
1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию деятельности
Страховщика в объеме зачисленных финансовых средств по заключенным им
договорам обязательного медицинского страхования граждан и по финансированию
деятельности Страховщика по обеспечению необходимыми лекарственными средствами
отдельных категорий граждан по регулируемым ценам.
Страховщик принимает на себя обязательства использовать полученные
финансовые средства в соответствии с их целевым назначением и условиями
настоящего договора.
2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком договоров
обязательного медицинского страхования граждан в рамках территориальной
Программы ОМС, включая сведения о численности застрахованных, внесенных в базу
данных, перечислять Страховщику финансовые средства по утвержденным
дифференцированным подушевым нормативам ___ числа каждого месяца при наличии
финансовых средств у Фонда.
Средства перечисляются на застрахованных лиц при подтверждении
страхователем уплаты единого социального налога (взноса), единого налога на
вмененный доход для определенных видов деятельности в частях, зачисляемых в
Фонд, а также уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование
неработающих граждан за предыдущий отчетный период.
При непоступлении или неполном поступлении средств федерального бюджета на
дополнительное лекарственное обеспечение, при несвоевременном или неполном
внесении страхователем финансовых средств Фонд уведомляет об этом Страховщика
в течение 10 дней со дня получения информации о неуплате единого социального
налога (взноса), единого налога на вмененный доход для определенных видов
деятельности в частях, зачисляемых в Фонд, и в течение 10 дней с
установленного для исполнительных органов государственной власти и органов
местного самоуправления (в случае наделения органов местного самоуправления
законом автономного округа государственными полномочиями по организации
обязательного медицинского страхования неработающего населения) срока уплаты
страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего
населения.
Фонд перечисляет Страховщику в этом случае финансовые средства по
дифференцированным подушевым нормативам за счет собственных резервов в течение
1 месяца. По истечении этого срока Страховщик оплачивает медицинскую помощь
застрахованным в полном объеме за счет имеющихся средств по обязательному
медицинскому страхованию.
Фонд обязуется перечислять Страховщику финансовые средства на организацию
обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из численности лиц,
имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора
социальных услуг, в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном
регистре лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи
(далее - федеральный регистр). Средства перечисляются на отдельный счет в
банке, открытый Страховщиком для зачисления средств на дополнительное
лекарственное обеспечение.
3. При недостатке у Страховщика финансовых средств на оплату медицинской
помощи по договорам обязательного медицинского страхования в рамках
территориальной Программы ОМС Фонд рассматривает возможность предоставления
субвенции в течение 10 дней после получения от Страховщика обоснования
потребности в дополнительных средствах.
При этом представляются заявка от Страховщика на предоставление субвенции,
согласованная с филиалом Фонда; акт сверки взаиморасчетов между Страховщиком
и медицинским учреждением; акт сверки взаиморасчетов между Страховщиком и
Фондом (филиалом); сведения о размере остатков средств ОМС, полученных по
настоящему договору, по всем банковским счетам; сведения о размере резерва
оплаты медицинских услуг и запасного резерва.
При установлении специалистами Фонда объективных причин недостатка
финансовых средств у Страховщика на оплату медицинской помощи застрахованным
лицам (неточность дифференцированных подушевых нормативов, повышенная
заболеваемость и т.п.) Фонд возмещает Страховщику 100 процентов недостающих
средств при условии использования на оплату медицинских услуг текущих
поступлений средств ОМС, резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва.
Страховщик в течение 5 дней с момента получения субвенции направляет
средства субвенции в медицинские учреждения на оплату медицинской помощи.
Субвенции имеют разовый характер, предоставляются не чаще 2 раз в год, не
могут быть направлены на формирование страховых резервов и оплату расходов на
ведение дела по ОМС.
4. Фонд пересматривает стоимость территориальной Программы ОМС на одного
жителя в год и доводит ее до сведения Страховщика в течение 10 дней после
утверждения Правительством Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.
Фонд ежемесячно в срок до __ числа месяца передает Страховщику сведения о
лицах, имеющих право на получение необходимых лекарственных средств,
содержащихся в федеральном регистре, с соблюдением требований действующего
законодательства об информации, информатизации и защите информации.
5. Фонд представляет Страховщику тарифы на медицинские услуги, входящие в
территориальную Программу обязательного медицинского страхования, или
коэффициенты индексации тарифов не позднее 10 дней после их утверждения.
6. Фонд представляет Страховщику информацию, связанную с обеспечением
обязательного медицинского страхования, по соответствующей территории
страхования в течение десяти дней с момента запроса, но не чаще одного раза в
квартал.
7. Фонд представляет Страховщику по запросу информацию о финансовом
положении Фонда.
8. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование граждан с
соблюдением действующего законодательства, территориальных Правил
обязательного медицинского страхования и других утвержденных в установленном
порядке нормативных документов.
9. Страховщик оплачивает по согласованным в установленном порядке тарифам
медицинские услуги, предусмотренные территориальной Программой ОМС, в
соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе
обязательного медицинского страхования на территории Ханты-Мансийского
автономного округа, утвержденным решением окружной комиссии по согласованию
тарифов на медицинские услуги.
Страховщик возмещает Фонду сумму, оплаченную Фондом за медицинскую помощь,
оказанную за пределами территории страхования гражданам, застрахованным
Страховщиком, по предъявлении реестра и счета из средств, предназначенных на
оплату медицинской помощи.
Страховщик оплачивает фармацевтическим организациям в соответствии с
условиями договоров дополнительную бесплатную медицинскую помощь,
предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными средствами по
рецептам врача (фельдшера) отдельных категорий граждан на основе Перечня
лекарственных средств.
Страховщик не оплачивает:
отпуск лекарственных средств лицам, не включенным в федеральный регистр,
имеющим право на получение государственной социальной помощи;
отпуск лекарственных средств, не входящих в Перечень лекарственных
средств, за исключением случаев, когда лекарственное средство, не входящее в
Перечень, отпускается по решению врачебной комиссии;
отпуск лекарственных средств по рецептам, оформленным с нарушением
установленного порядка;
отпуск лекарственных средств по рецептам с истекшим сроком действия или
имеющим дату выписки, которая предшествует дате начала действия настоящего
договора, или имеющим дату выписки, которая предшествует дате включения
застрахованного лица в список застрахованных, представленный Страховщиком;
отпуск лекарственных средств по рецептам неустановленного образца.
10. Страховщик осуществляет контроль объема, сроков и качества медицинских
услуг, оказанных застрахованным. Контроль осуществляется путем проверок,
проводимых в соответствии с Положением о системе вневедомственной экспертизы
качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования
Ханты-Мансийского автономного округа, утвержденного _________________________.
Страховщик проводит экспертизу обоснованности назначенного льготным
категориям граждан медикаментозного лечения, осуществляет контроль
соответствия назначенных и отпущенных лекарственных средств. Страховщик
проводит проверку фармацевтической организации по достоверности представляемых
отчетных данных, утвержденных в установленном порядке. Результаты экспертизы
представляются в Фонд по запросу в течение ___ дней.
11. Фонд осуществляет контроль целевого расходования средств обязательного
медицинского страхования медицинскими учреждениями. Контроль осуществляется
путем проверок, проводимых в соответствии с Инструкцией о порядке проведения
территориальными фондами ОМС контрольных проверок целевого и рационального
использования средств ОМС в медицинских учреждениях, функционирующих в системе
ОМС, утвержденной Федеральным фондом ОМС. Проверка осуществляется не реже __
раза в ___ год.
12. Страховщик формирует из полученных от Фонда финансовых средств на
основании утвержденных Фондом, Правлением Фонда единых нормативов:
средства на оплату медицинской помощи;
средства на оплату необходимых лекарственных средств;
запасной резерв на финансирование территориальной Программы ОМС в размере
__ процентов полученных средств, но не более 30 дней запаса средств на оплату
медицинской помощи;
резерв оплаты предупредительных мероприятий в размере ___ процентов от
полученных средств, но не более двухнедельного запаса средств на оплату
медицинской помощи;
запасной резерв на финансирование дополнительной бесплатной медицинской
помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными средствами в
размере ___ процентов от полученных средств, но не более месячного запаса;
средства на ведение дела в размере, установленном Правлением Фонда.
Порядок использования средств резервов определяется в Положении о порядке
формирования и использования резервов по обязательному медицинскому
страхованию с дополнительным лекарственным обеспечением, утвержденном
Исполнительным директором Фонда.
13. Страховщик обеспечивает возможность специалистам Фонда осуществлять
проверку и ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением данного
договора.
Плановые проверки проводятся Фондом (филиалом) в соответствии с графиком,
утверждаемым исполнительным директором Фонда. Результаты проверки оформляются
актом, подписываемым представителями Фонда и Страховщика. По результатам
проверки Исполнительным директором Фонда (директором филиала) выносится
предписание, обязательное для исполнения Страховщиком.
14. Страховщик ведет автоматизированный персонифицированный учет
медицинской помощи и учет необходимых лекарственных средств.
15. Страховщик представляет Фонду (филиалу) сведения о застрахованных
контингентах по форме "Половозрастная структура застрахованного контингента"
ежемесячно в срок до ____ числа месяца, следующего за отчетным.
16. Страховщик представляет Фонду сведения об использовании средств на
дополнительную бесплатную медицинскую помощь, предусматривающую обеспечение
необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан, по
утвержденным в установленном порядке отчетным формам в срок ___ числа месяца,
следующего за отчетным.
17. Страховщик актуализирует и представляет Фонду списки (перечень) ЛПУ и
врачей, имеющих право на выписку рецептов отдельным категориям граждан,
имеющих право на получение необходимых лекарственных средств, ежемесячно в
срок до ___ числа месяца, следующего за отчетным.
18. Страховщик представляет Фонду (филиалу) аналитическую информацию по
финансированию ЛПУ за истекший период ежемесячно совместно со сведениями,
предусмотренными п. 15 настоящего договора.
19. Страховщик представляет Фонду (филиалу) сведения о страхователях и
застрахованном контингенте (ФИО., дата рождения, место работы, адрес) по
компьютерным линиям связи ежемесячно совместно со сведениями, предусмотренными
п. 15 настоящего договора.
20. Страховщик обязан вести учет и отчетность в соответствии с действующим
законодательством. Страховщик представляет Фонду ведомственную статистическую
отчетность, утвержденную Федеральным фондом ОМС в установленные сроки:
Форма N 10 "Сведения о поступлении и расходовании денежных средств
страховой медицинской организацией" ежеквартально в срок ________________,
следующего за отчетным периодом, за год - в срок __________________ следующего
за отчетным года;
Форма N 8 "Сведения о численности граждан, застрахованных по обязательному
медицинскому страхованию" ежеквартально в срок __________________, следующего
за отчетным периодом, за год - в срок _________________ следующего за отчетным
года;
Форма "ДЛО-мониторинг" "Оперативная информация о реализации мер социальной
поддержки отдельных категорий граждан в части обеспечения необходимыми
лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) по расходным
обязательствам Российской Федерации" ежемесячно в срок _____________________,
следующего за отчетным периодом.
Форма "ДЛО" "Сведения о реализации мер социальной поддержки отдельных
категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами" ежемесячно в срок
_____________________, следующего за отчетным периодом.
Форма "СМО ДЛО" "Сведения страховой медицинской организации о реализации
мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению
лекарственными средствами" ежеквартально в срок ___________________________,
следующего за отчетным периодом.
21. Страховщик сообщает Фонду о намерении досрочно прекратить договор
обязательного медицинского страхования, а также о договорах, действие которых
прекращено, в трехдневный срок.
22. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках при оказании
медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамках обязательного
медицинского страхования и координировать действия по их устранению.
23. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному риску
(стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному застрахованному в течение
срока действия договора) не определяется.
24. Окончательный расчет по закончившемуся договору производится не
позднее __ дней после его окончания.
II. Ответственность сторон
25. За каждый день просрочки предоставления Страховщику финансовых средств
в соответствии с абзацем первым пункта 2 настоящего договора Фонд уплачивает
Страховщику пеню в размере 1/300 учетной ставки рефинансирования Центрального
банка РФ от суммы невыплаченных средств за каждый день просрочки. Выплата пени
не освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы средств.
26. За нарушение срока представления Страховщику информации и документов,
предусмотренных условиями настоящего договора (пунктами 4, 5, 6), более чем на
5 дней Фонд уплачивает Страховщику пеню в сумме 5 минимальных размеров оплаты
труда за каждый день просрочки по каждому документу. Начисление пени
производится начиная с 6-го дня после установленного срока.
27. При установлении специалистами Фонда нарушений Страховщиком требований
Правил обязательного медицинского страхования в части оплаты медицинской,
дополнительной лекарственной помощи застрахованным лицам и Положения о порядке
оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования
Страховщик уплачивает Фонду штраф в сумме 100 минимальных размеров оплаты
труда.
28. При установлении специалистами Фонда необоснованности получения
субвенции или ее использования не по назначению Страховщик уплачивает Фонду
штраф в размере 100 процентов полученной субвенции. Необоснованно полученные
(использованные не по назначению) средства подлежат возврату в Фонд.
За нарушение срока перечисления средств субвенции в медицинские
учреждения, предусмотренного пунктом 3 настоящего договора, Страховщик
уплачивает Фонду пеню в размере 1/300 учетной ставки рефинансирования
Центрального банка РФ от суммы несвоевременно перечисленных средств за каждый
день просрочки.
29. При установлении специалистами Фонда нарушения порядка формирования
резервов, использования средств ОМС на цели, не соответствующие Положению о
порядке формирования и использования резервов по обязательному медицинскому
страхованию с дополнительным лекарственным обеспечением, Страховщик
восстанавливает перерасходованные средства ОМС и уплачивает Фонду штраф в
размере 50 процентов перерасходованных средств.
30. За невыполнение предписания, вынесенного по результатам проверки в
соответствии с пунктом 13 настоящего договора, Страховщик уплачивает Фонду
штраф в размере 100 минимальных размеров оплаты труда.
31. За ненадлежащее выполнение обязанностей, предусмотренных п. 10,
абзацем 1 п. 13, 19 настоящего договора, Страховщик выплачивает Фонду штраф в
размере 50 минимальных размеров оплаты труда.
32. За нарушение срока представления Фонду информации, предусмотренной п.
15, 16, 17, 18, 20 настоящего договора, более чем на 5 дней Страховщик
уплачивает Фонду пеню в сумме 5 минимальных размеров оплаты труда за каждый
день просрочки представления соответствующего документа. Начисление пени
производится начиная с 6-го дня после установленного срока.
33. В случае недостоверности представляемых Страховщиком Фонду сведений о
численности застрахованных Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере 100
процентов годового подушевого норматива за каждого необоснованно учтенного
застрахованного и возвращает полученные на данных застрахованных средства ОМС.
34. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает необоснованно
израсходованные средства из собственных средств. Сроки для восстановления и
уплаты устанавливаются Фондом (филиалом) и не могут превышать 30 дней.
III. Срок действия договора и порядок его прекращения
35. Срок действия настоящего договора с "___" __________ г. по "__"
________ г.
36. Настоящий договор прекращается в случаях:
истечения срока действия договора;
ликвидации одной из сторон;
принятия судом решения о признании договора недействительным.
37. Договор может быть прекращен досрочно:
по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;
по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий настоящего
договора;
по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условий настоящего
договора.
При досрочном прекращении договора сторона, выступающая инициатором,
извещает об этом другую сторону не менее чем за месяц до предполагаемого срока
прекращения в письменном виде.
38. В случае прекращения договора Страховщик в течение 30 дней возвращает
Фонду средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе
средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного,
оставшиеся после выполнения им в полном объеме обязательств перед медицинскими
учреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг по ОМС,
возникших в период действия настоящего договора.
В случае нарушения установленного срока возврата средств Страховщик
уплачивает Фонду пеню в размере 0,2 процента от суммы невозвращенных средств
за каждый день просрочки.
Возврат средств резервов страховой медицинской организацией не
осуществляется в случае пролонгирования либо заключения нового договора.
IV. Прочие условия
39. Действие настоящего договора распространяется на филиалы Страховщика,
действующие на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры на
основании Дополнительных соглашений к настоящему договору, являющихся его
неотъемлемой частью.
Финансирование филиалов Страховщика, на которые распространяется действие
настоящего договора в соответствии с дополнительными соглашениями,
производится на основании формы "Половозрастная структура застрахованного
контингента", согласованной с филиалом Фонда.
40. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем
переговоров. Все не урегулированные между сторонами споры по настоящему
договору рассматриваются в порядке, установленном действующим
законодательством.
41. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую
юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у Страховщика.
42. Условия настоящего договора могут быть изменены по соглашению сторон.
43. Приложения.
V. Юридические адреса, банковские реквизиты
и подписи сторон:
Страховщик Фонд
_____________________ _________________________
_____________________ _________________________
_____________________ _________________________
_____________________ _________________________
"__" ________ г. "__" _________ г.
М.П. М.П.
Приложение 2
к Правилам
обязательного медицинского
страхования граждан
на территории Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
Примерный договор
на предоставление лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию
г. _________________ "___ " ____________________
___________________________________________________________________________, в
(наименование страховой медицинской организации)
дальнейшем именуемый "Страховщик", в лице ____________________________________
_____________________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании
_____________________________________________________________________________,
(Устава доверенности)
лицензии N ________ от "___" г., выданной _____________________________, с
одной стороны, Ханты-Мансийский окружной фонд обязательного медицинского
страхования, в дальнейшем именуемый "Фонд", в
лице ________________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании ___________________________________________________,
(Положения, доверенности)
с другой стороны, и медицинское учреждение ___________________________________
(наименование медицинского учреждения)
_______________________________________________________________________ в лице
_____________________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании ___________________________________________________,
(Устава, Положения, доверенности)
лицензии N _______ от "___", выданной ____________________________________, в
дальнейшем именуемое "Учреждение", с третьей стороны, а вместе именуемые
"Стороны", заключили настоящий договор о следующем:
1. Предмет договора
1.1. Учреждение берет на себя обязательство оказывать лечебно-
профилактическую помощь в соответствии с Программой государственных гарантий
обеспечения граждан, проживающих на территории Ханты-Мансийского автономного
округа - Югры, бесплатной медицинской помощью, утвержденной органами
исполнительной власти Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, и
разрешенными ему видами деятельности гражданам, которым Страховщиком выдан
страховой полис (далее - Застрахованным). Страховщик берет на себя
обязательство произвести оплату оказанных Учреждением медицинских услуг в
порядке, установленном настоящим договором. Фонд осуществляет контроль за
расходованием средств, полученных Учреждением по настоящему договору, а также
оплату медицинских услуг, оказанных Учреждением гражданам за пределами
территории страхования.
1.2. Учреждение обязано использовать полученные по настоящему договору
денежные средства на цели и в порядке, предусмотренном Тарифным соглашением,
утвержденным решением окружной комиссии по согласованию тарифов на медицинские
услуги. Учреждение обязано осуществлять расходование средств обязательного
медицинского страхования в соответствии с нормативными правовыми актами,
регулирующими организацию и проведение конкурсов (и/или иных установленных
способов закупок) на размещение заказов для осуществления закупок за счет
средств обязательного медицинского страхования.
1.3. Учреждение обязано осуществлять учет поступления и использования
средств ОМС на отдельном специальном счете в отделении ЦБ РФ, раздельно от
средств, поступающих из других источников финансирования, вести бухгалтерский
учет в соответствии с нормативными документами. Учреждение обязано
использовать имущество, материалы и прочие активы, приобретаемые за счет
средств обязательного медицинского страхования, преимущественно на оказание
лечебно-профилактической помощи Застрахованным по ОМС, обеспечить учет
целевого и рационального использования имущества.
2. Объем и качество лечебно-профилактической помощи
2.1. Учреждение обязано оказывать лечебно-профилактическую помощь в
соответствии с лицензией на право осуществления медицинской деятельности.
2.2. Учреждение оказывает Застрахованным лечебно-профилактическую помощь,
перечень видов которой установлен в приложении к Лицензии на право
осуществления медицинской деятельности и является неотъемлемой частью
настоящего Договора, в соответствии с Программой государственных гарантий
обеспечения граждан, проживающих на территории Ханты-Мансийского автономного
округа - Югры, бесплатной медицинской помощью.
2.3. Учреждение обязано информировать Застрахованных об их правах при
получении медицинской помощи, установленных действующим законодательством, о
перечне видов бесплатной медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего
договора, о внутреннем режиме для Застрахованных, находящихся на лечении в
Учреждении.
2.4. Учреждение должно поставить в известность Страховщика о возникших
обстоятельствах, которые могут привести к нарушению требований стандартов,
сокращению видов, объемов и изменению сроков оказываемой
лечебно-профилактической помощи.
3. Численность Застрахованных
3.1. Страховщик должен представлять Учреждению необходимые сведения о
численности, половом и возрастном составе Застрахованных.
3.2. На момент заключения договора количество граждан, застрахованных
Страховщиком, составляет _______ человек.
4. Стоимость работ и порядок расчетов
4.1. Страховщик ежемесячно оплачивает лечебно-профилактическую помощь,
оказываемую Учреждением Застрахованным по согласованным в установленном
порядке тарифам, пропорционально, в пределах размера средств, полученных от
Фонда по дифференцированным подушевым нормативам на оплату медицинских услуг,
на основании счета-фактуры и реестров, предъявленных Учреждением.
4.2. По просьбе Учреждения Страховщик может перечислить Учреждению аванс с
последующим представлением счетов-фактур по факту. Учреждение обязано погасить
полученный аванс, представив счета-фактуры за оказанные медицинские услуги
Страховщику, в течение трех последующих месяцев. В случае превышения суммы
аванса над суммой счетов-фактур, представленных в течение трех последующих
месяцев, Страховщик может прекратить оплату счетов-фактур Учреждения до
полного погашения полученного аванса.
4.3. В срок до ___ числа месяца, следующего за отчетным месяцем,
Страховщик производит расчет по оплате медицинских услуг, оказанных
Застрахованным. При недостатке финансовых средств Страховщик письменно
уведомляет Учреждение. Окончательный расчет с Учреждением производится после
получения Страховщиком от Фонда субвенции в порядке, предусмотренном договором
о финансировании обязательного медицинского страхования.
4.4. Учреждение представляет Страховщику все необходимые для произведения
расчетов документы, оформленные в установленном порядке, в срок до ___ числа
месяца, следующего за отчетным месяцем.
4.5. Страховщик имеет право не оплачивать стоимость лечения (медицинских
услуг) Застрахованного, указанную в счете-фактуре и реестре, в случаях
выявления дефектов и нарушений (в соответствии с Положением о порядке оплаты
медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на
территории Ханты-Мансийского автономного округа, утвержденным решением
окружной комиссии по согласованию тарифов на медицинские услуги) в оказании
лечебно-профилактической помощи, подтвержденных актами экспертизы,
оформленными в установленном порядке представителями Страховщика и Учреждения.
Неоплата стоимости лечения (медицинских услуг) может быть произведена путем
уменьшения Страховщиком на соответствующую сумму оплаты счета-фактуры за
следующий отчетный период.
5. Оплата медицинских услуг, оказанных гражданам
за пределами территории страхования
5.1. В случае предоставления Учреждением медицинских услуг гражданам,
застрахованным за пределами территории Ханты-Мансийского автономного округа
(на условиях Базовой программы обязательного медицинского страхования),
Учреждение в срок до ___ числа месяца, следующего за отчетным, направляет в
Фонд реестры на оплату медицинских услуг, оформленные в порядке, установленном
Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного
медицинского страхования на территории Ханты-Мансийского автономного округа -
Югры.
5.1.1. Фонд в течение этого же месяца осуществляет экспертизу реестров в
порядке, установленном Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе
обязательного медицинского страхования на территории Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры.
5.1.2. В срок до ___ числа следующего месяца Фонд производит оплату
счета-фактуры, выставленного в порядке, установленном Положением о порядке
оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на
территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.
5.2. В случае предоставления Учреждением медицинских услуг гражданам,
застрахованным на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
Страховщиком, с которым у Учреждения не имеется договора об оказании
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному
медицинскому страхованию (на условиях Программы государственных гарантий
обеспечения граждан, проживающих на территории Ханты-Мансийского автономного
округа - Югры, бесплатной медицинской помощью), Учреждение в срок до ___ числа
месяца, следующего за отчетным, направляет в Фонд счет-фактуру и реестры на
оплату медицинских услуг, оформленные в установленном порядке.
5.2.1. Фонд осуществляет экспертизу реестров в порядке, установленном
Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного
медицинского страхования на территории Ханты-Мансийского автономного округа -
Югры.
5.2.2. В срок до ___ числа этого же месяца Фонд производит оплату
выставленного счета-фактуры.
5.3. Фонд имеет право не оплачивать стоимость лечения (медицинских услуг)
Застрахованного, указанную в счете-фактуре и реестре, в случаях выявления
дефектов и нарушений (в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских
услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры) в оказании
лечебно-профилактической помощи, подтвержденных актами, оформленными в
установленном порядке.
Неоплата стоимости лечения (медицинских услуг) может быть произведена
путем уменьшения Фондом на соответствующую сумму оплаты счета-фактуры за
следующий отчетный период.
6. Контроль
6.1. Страховщик контролирует соответствие оказываемой Учреждением лечебно-
профилактической помощи требованиям настоящего договора путем проведения
медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в
соответствии с Положением о системе вневедомственной экспертизы качества
медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования на
территории Ханты-Мансийского автономного округа, Положением о порядке оплаты
медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на
территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.
6.2. Контроль осуществляется путем проверок, проводимых представителем
Страховщика в соответствии с Положением о системе вневедомственной экспертизы
качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования
Ханты-Мансийского автономного округа. Результаты проверки оформляются актом
экспертизы, подписываемым представителями Страховщика и Учреждения в течение
__________ с момента составления.
6.3. Фонд контролирует целевое расходование средств ОМС Учреждением.
Контроль целевого расходования средств ОМС Учреждением осуществляется путем
проверок, проводимых в соответствии с Инструкцией о порядке проведения
территориальными фондами ОМС контрольных проверок целевого и рационального
использования средств ОМС в медицинских учреждениях, функционирующих в системе
ОМС, утвержденной Федеральным фондом ОМС. Проверка осуществляется не реже 1
раза в 2 года. Результаты оформляются актом проверки, подписываемым
представителями Фонда и Учреждения. По результатам проверки выносится
Предписание, обязательное для исполнения Учреждением.
6.4. Учреждение обязано обеспечить представителям Фонда и Страховщика,
осуществляющим проверку, свободное ознакомление с деятельностью Учреждения,
связанной с исполнением данного договора.
6.5. Учреждение обязано представлять в установленном порядке следующую
информацию:
6.5.1. По форме отчетности N 14-Ф "Сведения о поступлении и расходовании
денежных средств ОМС медицинскими учреждениями", утвержденной приказом ФФОМС
от 23.03.2005 N 30, ежеквартально в срок до ____ числа месяца, следующего за
отчетным периодом, за год - в срок до ____________ следующего за отчетным
года. Данная форма отчетности в указанные сроки представляется Фонду и
Страховщику.
6.5.2. По форме отчетности N 62, утвержденной приказом Министерства
здравоохранения РФ и Федерального фонда ОМС N 542/58 от 13.11.2003, за год - в
срок до _____________ следующего за отчетным года.
6.5.3. По форме отчетности РТФ "Отчет ЛПУ, функционирующего в системе
ОМС", утвержденной в установленном порядке решением окружной комиссии по
согласованию тарифов на медицинские услуги, ежеквартально, в срок до
__________________________ числа месяца, следующего за отчетным периодом, за
год - в срок до ______________________ января следующего за отчетным года.
6.5.4. По форме отчетности N 14 - мед "Сведения о работе медицинского
учреждения в системе ОМС", утвержденной приказом ФФОМС от 23.03.2005 N 30,
полугодовая - в срок до ____ числа месяца, следующего за отчетным периодом.
Данная форма отчетности в указанные сроки представляется Фонду и Страховщику.
7. Ответственность Сторон
7.1. За несвоевременную оплату медицинских услуг, предусмотренных
настоящим договором, по вине Страховщика Учреждение имеет право на
предъявление Страховщику пени в размере 0,01 процента просроченной суммы за
каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает Страховщика от выполнения
основного платежа.
В случае несвоевременного представления Учреждением всех необходимых для
производства расчетов документов Страховщик имеет право на предъявление
Учреждению пени в размере 0,01 процента за каждый день просрочки от
причитающейся суммы.
7.2. Страховщик имеет право требовать в установленном законом порядке от
Учреждения возмещения ущерба, причиненного Застрахованному по вине работника
Учреждения.
7.3. В случае нарушения порядка использования средств ОМС Учреждение
обязано в течение одного месяца после выявления указанных нарушений
восстановить средства, использованные не по целевому назначению, на отдельном
банковском счете по учету средств обязательного медицинского страхования за
счет иных источников. В случае невосстановления (неполного восстановления)
средств, использованных не по целевому назначению, в срок, установленный
Предписанием, Фонд имеет право на невосстановленную сумму произвести
начисление пени в размере 1/300 учетной ставки рефинансирования Центрального
банка РФ. Уплата пени производится путем перечисления средств Учреждением на
текущий счет Фонда.
7.4. При разглашении одной из Сторон сведений, составляющих охраняемую
законом тайну другой стороны, при условии, что указанные сведения были
известны ей в качестве таковых, виновная сторона обязана возместить другой
стороне понесенные ей в связи с этим убытки.
8. Уведомление и сообщение
8.1. Все уведомления и сообщения, направленные Сторонами в связи с
исполнением настоящего договора, должны быть сделаны в письменной форме.
8.2. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга обо всех
изменениях своих адресов и реквизитов.
9. Изменение и прекращение договора
9.1. Договор может быть прекращен по истечении срока договора или
досрочно.
9.2. Досрочное прекращение договора возможно при неисполнении одной из
сторон своих обязательств, по соглашению Сторон, при ликвидации одной из
сторон или лишении лицензии Учреждения. О намерении досрочного прекращения
договора Стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до
предполагаемой даты прекращения договора.
9.3. При расторжении договора Учреждение обязано восстановить средства,
использованные не по целевому назначению, путем перечисления средств на
текущий счет Фонда в течение __ дней после расторжения договора.
10. Срок действия договора
10.1. Настоящий договор вступает в силу с _____________ и действует до
______________.
10.2. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни
одна из Сторон не заявит о его прекращении не менее чем за 30 дней до его
окончания.
11. Прочие условия
11.1. По вопросам, не предусмотренным настоящим договором, стороны
руководствуются законодательством Российской Федерации.
11.2. Настоящий договор составлен в трех экземплярах, имеющих одинаковую
юридическую силу, по одному для каждой из Сторон.
11.3. Перечень документов, являющихся приложениями к настоящему договору.
12. Юридические адреса, банковские реквизиты
и подписи сторон
12.1. Страховщик
12.2. Учреждение
12.3. Фонд
Приложение 3
к Правилам
обязательного медицинского
страхования граждан
на территории Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
Примерный договор
об организации обеспечения необходимыми
лекарственными средствами отдельных категорий граждан
г. _____________________ "____" ______________ ____ г.
Страховая медицинская организация ________________________, именуемая в
дальнейшем "Страховщик", в лице _____________________________, действующая на
основании Устава и лицензии ______________________, выданной
______________________, с одной стороны, и медицинское учреждение
_________________________, именуемое в дальнейшем "Учреждение", действующее на
основании Устава (Положения) и лицензии ____________________________, выданной
___________________________, в лице _____________________________________, с
другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:
1. Предмет договора
1.1. Предметом договора является лекарственное обеспечение отдельных
категорий граждан, имеющих право на получение необходимых лекарственных
средств в соответствии с законом, в рамках территориальной Программы
государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной
медицинской помощи.
2. Обязательства сторон
2.1. Учреждение обязуется:
2.1.1. Производить выписку рецептов на необходимые лекарственные средства
застрахованным, имеющим право на лекарственное обеспечение при амбулаторном
лечении в соответствии с Перечнем ЛС, в порядке и на условиях, предусмотренных
Правилами обязательного медицинского страхования граждан на территории
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры и Методическими рекомендациями по
обеспечению необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан
при обязательном медицинском страховании, утвержденными Федеральным фондом ОМС
и другими нормативными правовыми актами.
2.1.2. Выписка рецептов лекарственных средств застрахованным, имеющим
право на получение необходимых лекарственных средств бесплатно, осуществляется
на рецептурных бланках установленного образца в рамках Перечня ЛС,
утвержденного Министерством здравоохранения и социального развития Российской
Федерации.
2.1.3. Обеспечить учет и хранение рецептурных бланков, дающих право на
получение лекарственных средств бесплатно, в соответствии с порядком,
установленным Министерством здравоохранения и социального развития Российской
Федерации.
2.1.4. Информировать застрахованных о дополнительной бесплатной
медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными
средствами отдельных категорий граждан при обязательном медицинском
страховании, а также о пунктах отпуска лекарственных средств (аптечных
учреждениях).
2.1.5. Вести учет и формировать реестры назначенных лекарственных средств
и выписанных рецептов в соответствии с порядком, установленным Министерством
здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Формирование персонифицированных реестров назначенных лекарственных
средств и выписанных рецептов осуществляется в электронном виде в соответствии
с порядком, установленным Федеральным фондом ОМС.
2.1.6. Вести учет и формировать отчетность по реализации лекарственного
обеспечения в соответствии с требованиями Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации, Федеральной службы государственной
статистики, Федерального фонда обязательного медицинского страхования.
2.1.7. Представлять Страховщику информацию о лицензиях на осуществление
медицинской деятельности, распорядке работы, иную необходимую информацию об
организации лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан; данные
индивидуального (персонифицированного) учета назначенных лекарственных средств
и выписанных рецептах; первичную медицинскую документацию, необходимую для
осуществления контроля соблюдения медицинским учреждением требований к
обеспечению необходимыми лекарственными средствами застрахованных граждан, а
также иные сведения, касающиеся исполнения данного договора в объеме и
порядке, определенных законодательством Российской Федерации.
2.2. Страховщик обязуется:
2.2.1. Передавать Учреждению по мере поступления из территориального фонда
ОМС информацию, содержащуюся в федеральном регистре лиц, имеющих право на
получение государственной социальной помощи.
2.2.2. Осуществлять экспертный контроль обеспечения необходимыми
лекарственными средствами застрахованных граждан в соответствии с настоящим
договором и Методическими рекомендациями по обеспечению необходимыми
лекарственными средствами отдельных категорий граждан при обязательном
медицинском страховании, утвержденными директором Федерального фонда ОМС.
Страховщик контролирует соответствие лечения стандартам медицинской
помощи, номенклатуры лекарственных средств Перечню ЛС, а также осуществляет
контроль за обеспечением необходимыми лекарственными средствами отдельных
категорий граждан.
3. Ответственность сторон
3.1. За нарушение сроков представления отчетной документации Учреждение
уплачивает Страховщику штраф в размере __________ за каждый день просрочки по
каждому документу.
3.2. Учреждение несет ответственность за необоснованное назначение
необходимых лекарственных средств, подтвержденное актами экспертизы.
В случае назначения застрахованному медикаментозного лечения, не
соответствующего медицинским показаниям и повлекшего ухудшение состояния
здоровья застрахованного, подтвержденного актами медицинской экспертизы, к
Учреждению применяются штрафные санкции в размере ____________.
Споры, возникшие между Страховщиком и Учреждением, разрешаются в порядке,
предусмотренном Положением о вневедомственном контроле качества и объемов
медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.
4. Обстоятельства, освобождающие от ответственности
Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное
неисполнение обязательств по настоящему договору, если это неисполнение
явилось следствием обстоятельств непреодолимой силы, возникших после
заключения настоящего договора в результате событий чрезвычайного характера,
которые стороны не смогли предвидеть и предотвратить разумными мерами.
5. Численность застрахованных граждан
5.1. Численность застрахованных граждан, имеющих право на получение
необходимых лекарственных средств в соответствии с Законом, составляет
______________________ человек.
5.2. Обо всех изменениях численности застрахованных Страховщик извещает
Учреждение.
5.3. Регистр застрахованных граждан, исполненный в бумажном или
электронном виде, является неотъемлемой частью настоящего договора.
6. Уведомления и сообщения
6.1. Все уведомления и сообщения, направляемые сторонами в связи с
исполнением настоящего договора, должны быть сделаны в письменной форме.
6.2. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга обо всех
изменениях своих юридических адресов и банковских реквизитов.
7. Порядок прекращения и расторжения договора
7.1. Настоящий договор может быть прекращен в случаях:
истечения срока действия договора;
ликвидации одной из сторон.
7.2. Настоящий договор может быть расторгнут в одностороннем порядке в
случаях:
невыполнения Страховщиком своих обязательств по настоящему договору;
истечения срока действия (отзыва) лицензии на ОМС Страховщика;
истечения срока действия (приостановления, отзыва) лицензии на право
осуществления медицинской деятельности Учреждением.
7.3. При досрочном расторжении договора в одностороннем порядке
сторона-инициатор извещает об этом противоположную сторону за 30 дней до
предполагаемого срока прекращения (расторжения) договора в письменном виде с
указанием причины досрочного расторжения.
7.4. Изменение нормативно-правовой базы ОМС является основанием для
внесения изменений в условия настоящего договора, а в случае недостижения
соглашения сторон по внесению изменений в договор является основанием для его
досрочного расторжения.
8. Срок действия договора
8.1. Срок действия настоящего договора с "___" ___________ года по
"___" __________ года.
8.2. Договор считается пролонгированным на следующий календарный год, если
ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее чем за 30 дней до его
окончания.
9. Прочие условия
9.1. По вопросам, не предусмотренным настоящим договором, стороны
руководствуются действующим законодательством Российской Федерации.
9.2. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую
юридическую силу. Один экземпляр находится у Учреждения, второй - у
Страховщика.
9.3. Приложения.
10. Юридические адреса, банковские реквизиты
и подписи сторон
Страховщик
Учреждение
|
